• Nefropatía
• Infección urinaria
• Carcinoma urotelial
• Litiasis vesical

Respuesta Correcta:

Comentarios:

• HEMATURIA: Es definida como la presencia anormal de hematíes en la orina. La determinación se puede realizar por tiras o dipstick. La anormalidad del dipstick debe ser siempre confirmada por la presencia de eritrocitos en el examen microscópico de orina. En pacientes pediátricos la incidencia es rara (1/1000 consultas, la mayoría de etiología nefrológica), en cambio en pacientes adultos la incidencia varía entre el 4,7 al 29%, la mayoría de etiología neoplásica. Es importante recalcar que la hematuria y el riesgo de malignidad en relación a edad y tipo de presentación muestra que la incidencia de etiología en pacientes de menos de 50 años y hematuria macroscópica es del 10% versus el 34,5% de la población de más de 50 años y la misma situación clínica. En el carcinoma urotelial de vejiga, la hematuria micro ó macroscópica se presenta en el 85% de los enfermos.
• SINTOMAS IRRITATIVOS: Se presentan en el 20% de los pacientes con carcinoma urotelial de vejiga, aunque es importante recalcar que es la manifestación clínica de otras patologías inflamatorias e infecciosas.

• Citología de orina
• Tomografía computada
• Cistoscopia
• Ecografía y/o Urograma de excreción

Respuesta Correcta:

Comentarios:

• ECOGRAFIA DEL APARATO URINARIO: Sirve para el diagnóstico de tumores vesicales de 1cm ó más, y puede mostrar alteraciones del aparato urinario supravesical. No sirve para el diagnóstico de pequeñas lesiones papilares o del carcinoma in situ (Cis). No reemplaza al programa de excreción.
• UROGRAMA DE EXCRECION: Está indicado en la presentación inicial y anualmente en el seguimiento del paciente con diagnóstico de carcinoma urotelial de vejiga. Permite el diagnóstico morfológico y funcional de los riñones y de la vía excretora y fundamental la detección de tumores supravesicales concomitantes en el 14% de los pacientes.
• CISTOSCOPIA: Es el método de elección, luego del diagnóstico clínico, para el diagnóstico de lesiones planas, papilares o sesiles.
• CITOLOGIA DE ORINA: la muestra de orina a analizar se puede obtener en micciones espontáneas y durante la cistoscopia diagnóstico inicial o como se recomienda, durante el seguimiento de la enfermedad o previa a la resección endoscópica . Es el gold estándar de los marcadores urinarios en tumores de alto grado. Tiene baja sensibilidad para tumores no invasivos de bajo grado. Su sensibilidad es baja (40%), con una especificidad elevada (76%). Es importante destacar que es operador dependiente.

OTRAS ALTERNATIVAS DE DIAGNOSTICO:

• MARCADORES MOLECULARES: La utilidad clínica de los numerosos marcadores moleculares evaluados hasta la fecha no está claramente definida y no han logrado reemplazar a la citoscopía. Tienen importancia potencial en predecir la progresión del cáncer vesical
• TOMOGRAFIA HELICOIDAL Y CISTOSCOPIA VIRTUAL: La utilización de esta metodología diagnóstica nos permite destacar los siguientes comentarios:
- Ventajas: Puede mostrar una lesión definiendo exactamente su localización y extención. Mide objetivamente el tamaño de la lesión. Puede monitorizar la evolución de un tumor no resecable por motivos varios. Permite la visión virtual de la vejiga en pacientes con estrechez de uretra u obstrucción severa por hiperplasia prostática.
- Desventajas: No detecta lesiones menores a 5mm.
No detecta lesiones planas. En pacientes con engrosamiento de la Vesical no distingue entre un proceso neoproliferativo infiltrante de una  lesión cicatrizal post resección. No provee material para anatomía patológica.
• ULTRASONIDO TRANSLUMINAL E INTRAURETRAL: Se realizan con transductores de distinto calibre (4.5-6 Fr vs 24Fr). Tienen las siguientes ventajas y limitaciones: exactitud diagnóstica del 84%. Dificultad para diferenciar tumores pTa de tumores pT1. Dificultad para distinguir la profundidad de tumores que invaden la capa muscular.

• Citoscopía diagnóstica
• Citoscopía diagnóstica, palpación bimanual, obtención de muestra para citología, resección del tumor/res y biopsia de zonas sospechosas, peritumoral y de uretra prostática
• Resección del tumor
• Resección del tumor + biopsia randomizada de la vejiga

Respuesta Correcta:

Comentarios: CARCINOMA UROTELIAL DE VEJIGA

• PREVALENCIA: En la Argentina existirían aproximadamente 3.150 pacientes con diagnóstico de carcinoma urotelial de vejiga con una prevalencia a 1 año de 2.443 pacientes y un promedio de mortalidad de 1.094 enfermos. En EE.UU. se registraron 67.700 nuevos durante el año 2007. En el mismo período fallecieron por cáncer vesical, un promedio de 11.000 a 12.700 pacientes.

• ETIOLOGIA: Es importante destacar los factores que pueden generar la transformación neoplásica reflejando la interacción entre procesos conocidos como iniciación y promoción:
• Carcinógenos químicos y ocupacionales(anilina – aminas aromáticas)
• Exposición al tabaco
• Agentes quimioterapéuticos (ciclofosfamida – acroleina)
• Radiación pelviana
• Irritación e infecciones crónicas
• Fenacetina
• Café
• Sacarina

• EPIDEMIOLOGIA:
• Se puede presentar en todas las edades
• Es más frecuente en pacientes de edad media y tercera edad
• Impacta sobre la salud de la población de más edad
• Es el segundo cáncer urológico más prevalente
• Es la cuarta causa más frecuente de cáncer en el sexo masculino
• La relación de la presencia del cáncer según el sexo muestra una mayor frecuencia en el sexo masculino en una proporción de 2 a 1
• Su incidencia aumentó gradualmente desde el año 1965 (33%)
• En el mismo período se observó una declinación del promedio de muerte por cáncer urotelial

CONSIDERACIONES PATOLOGICAS:

• El 90% de los tumores son carcinomas transicionales. Del 5 al 9% pueden ser lesiones escamosas y el 1 al 2% son adenocarcinomas
• Displasia epitelial: exhiben irregularidad de las células uroteliales y cambios nucleares en una graduación hacia carcinoma. Las displasias de alto grado son dificultosas de distinguir del Cis. Esta forma distintiva se caracteriza por un incremento del número de capas celulares sin cambios significativos en la estructura o apariencia nuclear
• Carcinoma in situ: es un tumor biológicamente de mal pronóstico, predictivo de recurrencia y progresión que comprende el 10% de todas las neoplasias vesicales. En el 50% de los casos de Cis se presenta como una lesión aislada (Cis primario), en el resto de los pacientes acompaña a una lesión papilar o invasiva. El Cis unifocal  puede en el 10% de los casos progresar a invasión muscular. Cuando acompaña a una lesión papilar progresa en el 50% de los pacientes a un estadío pT2 (invasión muscular). El Cis difuso progresa a  un carcinoma invasor en el 75 a 80% de los casos.
• Carcinoma Micropapilar: Es una variante rara que se prenta en el 0.7 al 2.2% de los carcinoma transicionales. Descripto por primera vez en el año 1994 reseña al carcinoma papilar seroso de ovario. Es un tumor potencialmente agresivo y progresivo que requiere habitualmente conductas terapéuticas agresivas.
• Invasión linfovascular: Es considerada un factor de mal pronóstico que altera la sobrevida global y libre de recurrencia.
• Consenso WHO/ISUP: Clasifica al carcinoma urotelial en papilomas – carcinomas de bajo potencial maligno – carcinomas de bajo grado – carcinomas de alto grado – carcinomas no invasivos – carcinomas invasivos
• Carcinomas no Invasivos(superficiales): Lesiones papilares o nodulares confinadas a la mucosa (pTa). Las lesiones que invaden la lámina propia  (pT1) tienen un elevado porcentaje de recurrencia y progresión
• Carcinoma invasivo: Lesiones papilar o sésil que invade las capas superficial y profunda del detrusor (pT2). Generalmente se asocia a lesiones de alto grado y citología positiva. Un elevado porcentaje de estos enfermos morirán por progresión del cáncer, independiente del tipo de tratamiento realizado.

• Observación
• Re - resección dentro de los próximos 30 días
• Cistectomía radical inicial
• Quimioterapia parenteral

Respuesta Correcta:

• La recurrencia es común – La progresión es menos frecuente – La progresión es más importante que la recurrencia – Existen indicadores de recurrencia y progresión que deben ser tenidos en cuenta para un correcto manejo de los pacientes
• Objetivos del tratamiento: Erradicar la enfermedad – Demorar o prevenir la recurrencia – Demorar o prevenir la progresión
• Factores pronósticos asociados a recurrencia y progresión: Estadío del tumor (pTa  vs pT1) – Grado del tumor (Grado bajo vs Alto grado) – Número de tumores (<4 vs >4) – Tamaño del tumor (<3cm vs >3cm) – Recurrencia previa del tumor – Morfología del tumor – Presencia de Cis, invasión linfovascular y carcinoma micropapilar.
• Progresión del cáncer no invasivo: Post resección del tumor: pTa 4% vs pT1 30% - Tumor pT1 de bajo grado 36% vs pT1 de alto grado 58% -  Riesgo de morir por cáncer urotelial de vejiga: pTa 11% vs pT1 30%
• Carcinoma vesical pT1 de alto grado: El 30% de los pacientes se mantienen estables – 30% progresan y requieren cistectomía radical – 30% mueren por la enfermedad.
• Observación: Se estima que el promedio de crecimiento de los tumores vesicales es de 1.77mm/mes – La observación es una alternativa razonable para pacientes con riesgo clínico importante y un tumor papilar, pequeño y recurrente
• Mecanismos de recurrencia tumoral: Persistencia del tumor por resección incompleta – Nueva lesión desarrollada por neoimplantación de células circulantes durante la resección – Presencia de un nuevo tumor por progresión macroscópica de una lesión previa microscópica.
• Re-resección (por qué está indicada): Se encuentra tumor residual en el 33% al 76% de los casos pTa y pT1 – Existen errores en la estadificación por alteraciones de las muestras por electrocoagulación – Permite definir claramente el manejo futuro de los pacientes con carcinoma urotelial.
• Re-resección (Objetivos): Mejorar la respuesta a BCG – Reducir la recurrencia – Disminuir la progresión tumoral.

• Observación
• Terapia intravesical con BCG
• Terapia intravesical con quimioterapia
• Radioterapia

Respuesta Correcta:

Comentarios:

• Variantes de la terapia intravesical: Adyuvante: en el período post operatorio inmediato, para prevenir recurrencias – Profiláctica: Diferida para prevenir recurrencias – Terapéutica: Indicadas en casos con tumores residuales.
• Indicaciones de la terapia intravesical: Tumores múltiples – Tumores de gran volumen – Recurrencia tumoral dentro del año – Tumores pTa de alto grado – Tumores pT1 – Cis – Carcinoma con invasión linfovascular – Citología de orina (+) post resección
• Terapia Intravesical, características de la droga ideal: Económica – Mínima absorción sistémica – Mínima toxicidad local – Prevención de la recurrencia y progresión local – administrada en dosis única.
• Instilación post operatoria inmediata: Disminuye el número de recurrencias en pacientes con estadío Ta y T1 – Es el tratamiento de elección en pacientes con tumores únicos de bajo riesgo – Es recomendado como tratamiento inicial en enfermos con tumores múltiples de alto riego – La droga de elección es la Mitomicina C.
• BCG intravesical (Indicaciones): En la terapia intravesical inicial en pacientes con Carcinoma de alto grado – Cis – En pacientes con invasión linfovascular – Luego del fracaso con quimioterápicos
• Comentario 6: BCG (esquema terapéutico): Curso inicial de 6 dosis semanales consecutivas – Terapia de mantenimiento de 3 semanas a los 3 meses, 6 meses y luego cada 6 meses por 2 a 3 años
• BCG (Complicaciones): Disuria y urgencia miccional – Fiebre elevada – Prostatitis granulomatosa – Hepatitis – Neumonitis – Artritis – Orquiepididimitis – Sepsis
• BCG (Contraindicaciones): Pacientes inmunocomprometidos o inmunosuprimidos – Edad avanzada con bajo perfomance status- Historia previa de TBC – Hematuria macroscópica – Infección urinaria – Post biopsias vesicales – Embarazo
• BCG (Tratamiento): Cambiar la frecuencia – Disminuir la dosis – Seleccionar tratamiento para las complicaciones severas.